Reclamación de compensación laboral de Washington denegada: ¿y ahora qué?

La compensación laboral es una red de seguridad vital para los trabajadores lesionados en Washington. Brinda beneficios esenciales a quienes sufren lesiones relacionadas con el trabajo o una enfermedad ocupacional.

Estos beneficios incluyen la cobertura de:

• Facturas médicas: Garantizar que las víctimas de lesiones reciban el tratamiento médico necesario.
• Salarios perdidos: Compensar los ingresos perdidos debido a una lesión.
• Gastos de viaje: Reembolso de los gastos de viaje relacionados con las citas médicas.
• Rehabilitación vocacional: Ayudar con el readiestramiento si el trabajador lesionado no puede regresar al mismo tipo de trabajo.
• Prestaciones por fallecimiento: Pagado a la familia de la víctima en el trágico caso de una muerte.

Pero, ¿qué sucede si su empleador protesta contra su reclamación o esta es denegada? Desafortunadamente, muchos trabajadores lesionados en Washington se enfrentan a esta realidad, lo que los deja confundidos, frustrados y agobiados por el aumento de las facturas.

Es importante recordar que la denegación de una compensación laboral no es necesariamente el final del camino. El abogados de compensación laboral en Lehmbecker Law estamos aquí para guiarlo a través de los pasos a seguir si su reclamación de compensación laboral es denegada en Washington.

¿Cuántas solicitudes de compensación laboral se rechazan?

Si bien el número exacto de reclamaciones denegadas varía, las investigaciones estiman que alrededor del 7% son rechazados anualmente. Basado en el 2,6 millones Los casos de lesiones y enfermedades denunciados por los empleadores en 2023 podrían significar que casi 182 000 personas se enfrentaran al desafío inicial de una reclamación denegada.

¿Por qué se niegan tantas reclamaciones? Los motivos pueden variar, pero destaca un factor sorprendente: la información incorrecta. Un estudio retrospectivo de principios de la década de 2000 reveló que un asombroso 78,8% de las solicitudes denegadas implicó errores en los informes médicos.

Eso no significa que la lucha por la compensación termine ahí. Las negaciones iniciales están lejos de ser la última palabra. De hecho, aproximadamente el 47% de los encuestados a una encuesta reciente, quienes finalmente recibieron beneficios informaron que sus solicitudes fueron rechazadas inicialmente.

Entonces, ¿qué puede hacer si su reclamación es rechazada? Buscar orientación legal puede cambiar las reglas del juego.

Los estudios muestran que los trabajadores con representación legal generalmente obtienen mejores resultados y reciben más compensación que aquellos que navegan solos por el proceso.

Razones comunes por las que se deniega la compensación laboral

Las justificaciones de la denegación pueden ser diversas y potencialmente complejas, pero las siguientes razones son todas comunes:

• Su lesión o enfermedad no estuvo relacionada con el trabajo: Este es el motivo más común por el que se rechaza una reclamación. La lesión debe haber surgido como resultado de su empleo y durante su empleo para estar cubierta por compensación laboral. Por ejemplo, si se resbala y cae sobre el hielo mientras camina hacia su automóvil después del trabajo, su lesión no se considerará relacionada con el trabajo.
• Su lesión ocurrió durante la pausa para comer: Por lo general, las lesiones que se producen durante las pausas para comer no están cubiertas, a menos que estuvieras realizando tareas relacionadas con el trabajo o en las instalaciones de la empresa, donde se aplican ciertas condiciones.
• Su documentación no estaba completa ni era exacta: La L&I requiere documentación precisa. Incluso los errores u omisiones menores en sus formularios de reclamación pueden llevar a la denegación.
• No denunció la lesión o la enfermedad dentro del plazo requerido: Si espera demasiado para dar aviso de una lesión, es posible que su reclamación sea denegada.
• Tu tratamiento médico no estaba autorizado: Su reclamación puede ser denegada si recibe tratamiento de proveedores no aprobados por L&I. Si bien la atención de emergencia es una excepción, el tratamiento continuo debe provenir de proveedores médicos aprobados de la red de L&I.
• Su empleador impugna su reclamación: Si su empleador cuestiona su versión de los hechos o niega que la lesión ocurrió tal como se informó, esto puede llevar a la denegación de la reclamación. Contar con las declaraciones de los testigos y documentar el incidente de inmediato puede ayudar a prevenir este tipo de disputas.
• No tiene pruebas suficientes para respaldar su reclamación: La carga de la prueba recae en usted para demostrar que su lesión o enfermedad estuvo relacionada con el trabajo. Esto significa que debe proporcionar documentación que respalde su reclamación, como registros médicos, declaraciones de testigos e informes de accidentes.
• Estaba intoxicado cuando ocurrió la lesión: Si estaba intoxicado o bajo la influencia de drogas en el momento de la lesión, podría ser motivo de negación.
• Estuvo involucrado en un juego de caballos o una mala conducta: Si se lesionó mientras participaba en juegos de caballos, mala conducta u otro comportamiento no autorizado e inapropiado, es probable que su reclamo de compensación laboral no tenga éxito.
• Tiene una afección preexistente que contribuyó a la lesión: Si se descubre que una afección preexistente contribuyó a su lesión, sus beneficios de compensación laboral pueden reducirse o denegarse por completo.
• No consultaste a un abogado de compensación laboral: Algunos trabajadores cometen el error de tramitar las reclamaciones solos, solo para buscar ayuda legal después de una denegación. Contar con un abogado profesional desde el principio puede ayudarlo a cumplir con todos los plazos, gestionar el papeleo complejo y impugnar las denegaciones injustas, protegiendo sus derechos durante todo el proceso.

Rechazo de la compensación laboral: ¿qué hacer a continuación?

Enfrentar una reclamación de compensación laboral denegada puede ser frustrante y confuso. Sin embargo, tenga en cuenta que todavía hay medidas que puede tomar para solicitar una compensación. Aquí tienes un desglose de tus opciones.

Paso 1: Entender la negación

Comience por revisar cuidadosamente la carta de rechazo del Departamento de Trabajo e Industrias del Estado de Washington (L&I). Debe explicar los motivos específicos por los que se denegó su reclamación. Esta información será crucial para elegir sus próximos pasos.

Paso 2: Obtenga los beneficios que le corresponden

Puede tomar uno de los dos cursos si cree que su denegación no está justificada.

Protesta contra L&I

Con este enfoque, registrará sus inquietudes ante el administrador de reclamos de L&I. Deberá reunir cualquier evidencia adicional que pueda respaldar su caso y presentarla junto con su protesta en un plazo de 60 días a partir de la recepción de la denegación.

Apelación a la Junta de Apelaciones de Seguros Industriales (BIIA)

Este es un proceso legal formal que requiere una preparación más cuidadosa. Lo harás presentar una apelación por escrito a la BIIA explicando por qué no está de acuerdo con la denegación y proporcionando pruebas que la respalden.

La fecha límite para esta opción es de 60 días calendario a partir de la fecha de denegación (15 para las decisiones relacionadas con los beneficios vocacionales). Si la junta no recibe su protesta por escrito en ese plazo, la decisión se mantendrá.

Paso 3: Busque ayuda legal profesional

Por último, considere consultar a un abogado calificado en compensación laboral. Su defensa puede aumentar significativamente sus posibilidades de éxito.

Entre otras cosas, su abogado puede:

• Le asesoramos sobre el mejor curso de acción: Evaluarán tu situación para identificar posibles puntos débiles y recomendarte la estrategia más eficaz.
• Reúna pruebas y construya su caso: Saben cómo recopilar y presentar pruebas que refuercen su reclamación.
• Representarlo en audiencias y apelaciones: Tienen el conocimiento y la experiencia para navegar por el sistema legal y luchar por usted de manera efectiva.

No se dé por vencido si su solicitud de beneficios de compensación laboral ha sido rechazada. Con un apoyo legal confiable, aún puede obtener la compensación que necesita.

Cómo protestar contra una decisión de reclamación de compensación laboral

A continuación, le indicamos cómo proceder si decide protestar por su negativa ante L&I.

Paso 1: Identifique a su administrador de reclamos

Encontrará el nombre de su administrador de reclamos en cualquier correspondencia oficial de L&I que haya recibido. Esta persona será su primer punto de contacto para impugnar la decisión.

Paso 2: Escribe una protesta convincente

Redacta una carta concisa pero convincente que describa por qué no estás de acuerdo con la negación.

Asegúrese de incluir:

• La decisión específica por la que estás protestando: Indique la naturaleza, el tipo y la fecha de la denegación de L&I que está impugnando.
• Argumentos de apoyo sólidos: Explique claramente por qué cree que la decisión es incorrecta, proporcionando pruebas que respalden su caso, como registros médicos, declaraciones de testigos o informes de accidentes.

Tenga en cuenta que solo tiene 60 días calendario a partir de la fecha de denegación para presentar su protesta. ¡No se pierda esta fecha límite crucial!

Paso 3: Abordar el cierre de la reclamación (opcional)

Si L&I cerró su reclamación por completo, su protesta debe incluir su información médica actual. Explique y verifique su afección y su plan de tratamiento mediante actualizaciones por escrito de su médico o proveedor de atención médica. Incluya un pronóstico, si está disponible. No olvide incluir su nombre y el número de reclamación de L&I en cada página de su protesta.

Paso 4: Presente su protesta

Para presentar su protesta en línea, puede subirla a través del Mi centro de L&I del sitio web del Departamento de Trabajo e Industrias.

Si prefieres enviarla por correo, envía tu protesta impresa a la siguiente dirección:

Sección de Reclamaciones

Departamento de Trabajo e Industrias

Apartado de correos 44291

Olimpia, Washington 98504-4291

¿Qué pasa después?

L&I revisará su protesta y emitirá una nueva decisión que afirme, modifique o revoque la negación original. Si su protesta tiene éxito, la compañía de seguros de su empleador será responsable de todos los gastos médicos relacionados con su lesión. De lo contrario, puede proceder a apelar la decisión ante la BIIA.

¿Puedo demandar a mi empleador por negarme la compensación laboral?

No. La compensación laboral suele ser un recurso exclusivo, lo que significa que es la forma principal de abordar las lesiones relacionadas con el trabajo, incluidas las reclamaciones denegadas. Por lo general, no puedes demandar directamente a tu empleador por una lesión laboral cubierta por la compensación laboral, incluso si la reclamación es denegada. Sin embargo, puede apelar la denegación a través del proceso establecido en el sistema de compensación laboral. También puede presentar una demanda por lesiones personales contra un tercero si su negligencia causó su lesión laboral.

Cómo apelar la denegación de una reclamación de compensación laboral

Washington ofrece a los trabajadores lesionados una vía para rechazar las solicitudes de compensación laboral denegadas injustamente: apelar ante la Junta de Apelaciones de Seguros Industriales (BIIA).

El tiempo es esencial con esta opción, ya que hay plazos estrictos para presentar una apelación de compensación laboral. Más específicamente, tendrás 60 días para abordar las decisiones de reclamación y pago y solo 20 días para las decisiones de facturación de los proveedores médicos.

Elementos esenciales de su apelación

Para garantizar que su apelación reciba la debida consideración, asegúrese de incluir lo siguiente:

• Su nombre y número de reclamación (inclúyalos en cada página)
• La fecha de la decisión u orden que está apelando
• Una descripción de la decisión u orden
• La (s) razón (es) por la que no está de acuerdo con la decisión
• Su dirección postal y número de teléfono
• La ciudad en la que desea que se lleve a cabo el procedimiento
• Cualquier información de apoyo

Si su apelación no incluye cada uno de estos elementos en su lugar adecuado, es posible que se rechace, lo que provocará que la BIIA confirme la decisión original.

Presentación de su apelación

Puede presentar su apelación electrónicamente a través del Sitio web de BIIA.

Como alternativa, puede enviar por correo un apelación impresa a la siguiente dirección:

Junta de Apelaciones de Seguros Industriales

Apartado postal 42401

Olimpia, Washington 98504-2401

Otra opción es visitar la oficina de BIIA en Olimpia para entregar su apelación en persona.

Nota: Si bien puede presentar una protesta inicial ante L&I, también puede apelar directamente ante la BIIA sin este paso. La BIIA notificará a L&I y le dará la oportunidad de reconsiderar su decisión. Si la confirman, su apelación pasará a una audiencia.

¿Qué sucede con las facturas médicas cuando se niega la compensación laboral?

Cuando su reclamación de compensación laboral es denegada en el estado de Washington, la carga de sus facturas médicas recae sobre usted. Esto puede ser increíblemente estresante, especialmente después de haber sufrido una lesión relacionada con el trabajo. La buena noticia es que la ayuda puede estar disponible en otras formas.

Seguro médico personal

Si tienes una póliza de seguro médico personal, es posible que cubra algunas o todas tus facturas, según tu plan específico, los deducibles y los copagos.

Programas estatales

También puede reunir los requisitos para recibir asistencia de la Oficina del Estado de Washington Plan de salud básico o Apple Health (Medicaid) según sus ingresos y el tamaño de su familia.

Negociación con los proveedores

Otra opción es intentar negociar tarifas reducidas o planes de pago directamente con los proveedores médicos, especialmente para tratamientos futuros. Ayudará a enfatizar las dificultades financieras a las que se enfrenta debido a la denegación de la reclamación.

Independientemente del curso que tomes, es imprescindible documentarlo todo. Mantenga un registro detallado de todas las facturas médicas y de las comunicaciones con L&I, su empleador y los distintos proveedores de atención médica. Estos documentos serán fundamentales para futuras apelaciones o acciones legales.

También debe cumplir con todos los plazos aplicables, ya que si no los cumple puede renunciar permanentemente a su derecho a optar por estas opciones.

¿Cuándo necesita un abogado de compensación laboral para presentar una apelación?

Iniciar una reclamación de compensación laboral puede ser complicado, y apelar una denegación añade otra capa de incertidumbre. Si bien consultar a un abogado siempre es útil, hay situaciones específicas en las que su orientación se vuelve crucial.

¿Cómo ganar una apelación de compensación laboral? Considere buscar apoyo legal si:

• El motivo de la denegación parece injusto o cuestionable: Un abogado puede evaluar su caso, identificar posibles defectos en la denegación y asesorarlo sobre el mejor curso de acción.
• La evidencia médica es ambigua o discutida: Su abogado puede asegurarse de que sus registros médicos reflejen con precisión su lesión y recopilar opiniones de expertos si es necesario.
• Se enfrenta a complejidades legales: Desde el cumplimiento de los plazos hasta la preparación de las audiencias, un abogado experto puede garantizar que usted cumpla con todos los requisitos y presente su caso de manera efectiva.
• Estás buscando la máxima compensación: La experiencia de su profesional legal puede ayudarlo a maximizar sus beneficios potenciales.

Un abogado puede empoderarlo durante todo el proceso de apelación, ofreciéndole una valiosa orientación y defendiendo sus derechos.

Obtenga ayuda con su reclamo de compensación laboral

Una decisión desfavorable de L&I puede parecer un duro golpe. Afortunadamente, no tiene que enfrentarse solo a este momento difícil. La ley de Lehmbecker Abogados de compensación laboral en Washington estamos aquí para guiarlo a través del proceso de apelación y obtener la compensación que necesita. Póngase en contacto con nosotros para una consulta gratuita.